TERMO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE

Pelo presente termo, DECLARO que procurei o profissional acima identificado por livre e espontânea vontade para fins de realização de atendimento via Telemedicina, mediado por Tecnologia Digital da Informação e da Comunicação (TDICs) e, para tanto, declaro que, na condição de paciente/responsável legal, obtive orientação e esclarecimentos suficientes sobre o ato e DECLARO, ainda:

1. que tive explicação suficiente acerca do objetivo da Telemedicina, bem como acerca dos seus limites, e que ela contempla o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação;
2. que o profissional acima identificado sugeriu e concordei que o ato via Telemedicina se realize por meio de uma plataforma de Telemedicina, bem como declaro que estipulamos formas alternativas de interação em tempo real e de comunicação imediata caso o instrumento tecnológico originariamente previsto para ser utilizado não funcionar;
3. que a consulta presencial é padrão ouro de referência para as consultas médicas, sendo a telemedicina ato complementar;
4. que fui cientificado e concordei que em caso de persistirem os sintomas que me levaram a procurar ações de Telemedicina, ou no caso de mal-estar, febre, dificuldade respiratória, palpitação cardíaca, dentre outros, deverei procurar imediatamente atendimento em Pronto Atendimento em unidade hospitalar;
5. que por este termo, autorizo o atendimento por telemedicina, mediado por TDICs, bem como a transmissão de minhas imagens e dados, de forma livre, consentida e esclarecida;
6. que os dados de anamnese e propedêuticos, os resultados de exames complementares e a conduta profissional adotada, relacionados ao atendimento realizado por telemedicina devem ser preservados, conforme legislação vigente, sob guarda do médico responsável pelo atendimento em consultório próprio ou do diretor/responsável técnico, no caso de interveniência de empresa e/ou instituição;
7. que registro, por este termo, a manifestação livre e inequívoca em relação ao tratamento de meus dados pessoais para finalidade específica de atendimento em Telemedicina, em conformidade com a Lei nº 13.709 - Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD);
8. que o envio deste termo não significa necessariamente atendimento imediato. O dia e horário para o atendimento por telemedicina deverão ser acordados entre as partes conforme disponibilidade de agenda do médico e meios de comunicação disponíveis.

Por ser a expressão da verdade, na presente data, firmo o presente instrumento através de assinatura digital.